Боль воспринимается посредством специализированной сенсорной системы - ноцицептивной. Цель этой системы – обеспечение безопасности организма. В ходе эволюции ноцицептивная система обучилась идентифицировать некоторые стимулы (экстремальную температуру, механическое или химическое повреждение тканей) как угрожающие целостности организма.
Информация об их воздействии воспринимается как сильное и неприятное ощущение – боль.
Однако зачастую боль приобретает патологическое значение. Боль, являющаяся следствием нарушений в работе нервной системы, становится дезадаптивной.
В настоящее время классификация боли не устоялась. Исходя из различий в анатомии и патофизиологии большинством авторов предложено рассматривать три типа боли:
► Ноцицептивной называют боль, возникающую в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) тепловыми, холодовыми, механическими, химическими стимулами или воспалением.
В большинстве случаев ноцицептивная боль является адаптивной защитной реакцией – она способствует выживанию особи. При состоявшемся повреждении тканей возникает воспалительная реакция, одним из следствий которой является воспалительная боль. Макрофаги, тучные клетки и нейтрофилы выделяют многочисленные медиаторы воспаления. Те воздействуют на ноцицепторы и повышают их чувствительность. На этом фоне даже небольшое механическое, температурное или химическое раздражение воспринимается как болевой сигнал.
Цель воспалительной боли – не допустить дополнительной травматизации тканей и таким образом обеспечить оптимальные условия для их заживления.
► Нейропатическая боль возникает при повреждении или органическом заболевании периферических либо центральных звеньев соматосенсорной нервной системы: при травме нерва, диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, травме спинного мозга, последствиях инсульта, рассеянном склерозе и др.
Нейропатическая боль в отличие от ноцицептивной и воспалительной не является сигналом о повреждении тканей и не имеет защитной функции. Ее причина – возникновение патологических изменений в самой нервной системе на разных уровнях.
► Дисфункциональная боль, возникающая при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Суть патогенеза заключается в том, что эта боль обусловлена изменением функционального состояния в первую очередь церебральных систем, участвующих в контроле боли.
Эти нарушения принято называть «нарушением обработки сенсорной информации» или «синдромом центрального усиления боли».
Основными факторами, способствующими развитию этого типа боли, являются не органические заболевания или повреждения, а психологические, социальные факторы и эмоциональный стресс. Именно они играют ключевую роль в нарушении адекватной работы нисходящих норадренергической и серотонинергической систем. В конечном итоге это приводит к тому, что обычные, неболевые стимулы начинают восприниматься как болевые. К типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенная боль (соматоформные расстройства).
Традиционно рассматриваются две основные теории болевого восприятия.
• Согласно первой, выдвинутой М. Frey, в коже имеются болевые рецепторы, от которых начинаются специфические афферентные пути к мозгу.
• Вторая теория, предложенная Goldscheider, постулирует, что любой сенсорный стимул, достигающий определенной интенсивности, может вызвать боль. Другими словами, не существует специфических болевых структур, а боль является результатом суммации термических, механических и других сенсорных импульсов. Названная вначале «теорией интенсивности», позже эта теория стала более известна как теория «паттерна» или «суммации».
Однако исследования последних лет, посвященные изучению анатомии и физиологии боли, в большой степени «примирили» эти две оппозиционные научные теории.
Биопсихосоциальная модель — это обобщённая модель или подход, утверждающий, что в развитии болезни или какого-либо расстройства у человека играют важную роль как биологические (генетические, анатомические, физиологические, биохимические и др.) нарушения, так и психологические факторы (включающие в себя мышление, эмоции и поведение больного), и социальные факторы (в частности, социально-экономические, факторы социального микроокружения, культурные факторы).
Одним из важнейших механизмов формирования хронической боли является феномен центральной сенситизации (ЦС). ЦС характеризуется тем, что после прекращения воздействия серии периферических болевых стимулов остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, и это состояние сохраняется в течение некоторого времени автономно или поддерживается очень низким уровнем ноцицептивной стимуляции. Это приводит к тому, что поступление в задний рог спинного мозга слабых болевых или неболевых стимулов воспринимается как боль.
Аллодиния (появление боли в ответ на неболевой раздражитель) и вторичная гипералгезия – характерные клинические проявления ЦС.
Боль, которую мы испытываем, не обязательно является отражением воздействия периферических болевых стимулов. Мы знаем из нашего повседневного опыта, что боль появляется в ответ на периферическое повреждение, и это имеет решающее значение для защитной функции. ЦС представляет другой аспект, при котором ЦНС может существенно влиять на боль: изменить ее характеристики, исказить, повысить степень интенсивности, продолжительность и пространственную протяженность. Таким образом, не столько специфические качества непосредственно воздействующих периферических болевых стимулов влияют на формирование боли, сколько функциональное состояние ЦНС.
После открытия феномена ЦС стало ясно, что боль может возникнуть и без периферического болевого стимула. Если активность сенсорных нейронов в ЦНС увеличилась, то они могут начать активироваться поступлением неболевых стимулов. В результате в этих условиях боль может стать абсолютно реальной при отсутствии ноцицептивных стимулов.
Биопсихосоциальная модель боли, которая включает физические, психологические и социальные элементы, отходит от слишком упрощенного понимания боли, характерного для биомедицинской модели заболевания, и заменяет его альтернативной многомерной концепцией. В этой модели психологические факторы рассматриваются как элемент сложного процесса восприятия боли.
По мере того, как боль приобретает хронический характер, психологические составляющие все более выходят на первый план в поддержании болезненного поведения и страданий.
/Источник/
Journal information